치과 요양기관이나 병원 내 치과에서 건강보험 급여를 청구할 때 가장 기본이 되면서도 자주 혼동하는 규정이 있습니다. 바로 행위 급여 일반원칙 5호와 제10장 치과 처치·수술료 산정지침 (1)입니다.
행정전문가, 건강보험심사평가원 심사자, 의사·치과의사, 그리고 건강보험 제도가 궁금한 일반인까지 모두가 쉽게 이해할 수 있도록 두 규정의 의미, 실무적 적용 방법, 그리고 관련 출처까지 깔끔하게 정리해 드립니다.
1. 제1부 일반원칙 5호: “치과가 사용할 수 있는 수가의 전체 울타리”
📌 고시 문구
“치과병원, 치과의원, 보건의료원(치과), 치과 진료과목이 있는 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원·요양병원·한방병원인 요양기관은 제2부 제1장 내지 제10장과 제16장 내지 제20장에 분류된 항목에 한하여 산정한다.”
🔍 쉬운 해설
건강보험 수가표(제2부) 전체에는 의과, 치과, 한방, 조산, 약국 등 다양한 의료기관이 사용하는 수많은 장(章)들이 수록되어 있습니다. 일반원칙 5호는 이 중 치과 요양기관이 사용할 수 있는 ‘전체 허용 구역(큰 울타리)’을 정해둔 규정입니다.
- 청구 가능한 장(章) 목록:
- 제1장~제10장: 기본진찰료/입원료, 검사료, 영상진단, 투약·조제, 마취료, 이학요법, 정신요법, 처치 및 수술료(의과), 치과 처치·수술료
- 제16장~제20장: 혈액관리료 등, 입원환자 식대, 치과의 보철료, 응급의료수가, 치과의 교정치료료
- 청구 불가능한 장(章):
- 조산료(제11장), 보건기관 전용수가(제12장), 한방 검사/시술(제13~14장), 약국/희귀의약품센터 수가(제15장) 등 치과 진료와 무관한 구역은 산정할 수 없습니다.
즉, 치과 의료기관은 이 허용된 울타리 범위 안에서만 건강보험 진료비를 산정해야 한다는 거시적 기준입니다.
2. 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침 (1)]: “치과 목록에 없을 때의 보완 규칙”
📌 고시 문구
“본장에 기재되지 아니한 치과진료영역의 행위에 대하여는 제2부 제1장 내지 제9장 및 제16장 내지 제20장에 의하여 산정한다.”
🔍 쉬운 해설
제10장은 충전, 신경치료, 발치, 스케일링, 잇몸수술 등 ‘치과 고유의 처치 및 수술’ 항목만을 한데 모아 놓은 장입니다.
하지만 치과 치료 현장에서는 치과 전용 목록(제10장)에는 적혀 있지 않지만, 일반 의학 영역과 공통으로 사용되는 처치·수술, 검사, 마취 등이 자주 필요합니다. 이때 제10장에 해당 명칭이 없다고 해서 청구를 못 하는 것이 아니라, 허용된 다른 장(제1장~제9장, 제16장~제20장)에서 가장 적절한 의과/공통 항목을 가져와(준용하여) 산정하라는 실무 지침입니다.
3. 한눈에 비교하는 두 규정의 관계
| 구분 | 제1부 행위 급여 일반원칙 5호 | 제10장 치과 처치·수술료 산정지침 (1) |
|---|---|---|
| 역할 | 치과 의료기관의 전체 수가 청구 가능 범위(큰 울타리) 설정 | 제10장에 없는 행위 발생 시 타 장 수가 준용 가이드라인 제공 |
| 성격 | 거시적 진료 영역 및 권한 규정 | 미기재 항목에 대한 실무 보완 규칙 |
| 적용 방식 | 지정된 장(1~10장, 16~20장) 외 항목 산정 불가 | 허용된 장 내의 일반 의과/공통 수가를 적용하여 청구 |
4. 임상 실무 예시로 이해하기
- 치과 수술 시 전신마취나 정맥 내 진정을 시행한 경우:
- 치과 전용 제10장에는 전신마취나 내시경/수술 진정관리 항목이 별도로 세분화되어 있지 않은 경우가 많습니다.
- 이 경우 제6장 마취료(바-1 전신마취 등) 또는 제9장(진정관리료)에서 해당 항목을 가져와 정상 산정합니다.
- 입안 외 얼굴 상처 봉합이나 일반 소독 처치를 시행한 경우:
- 구강외 피부 봉합이나 일반 소독은 제10장 대신 제9장 처치 및 수술료(자-2 창상봉합술 등) 항목을 준용합니다.
- 치과 환자의 진단용 혈액검사나 병리 조직검사를 시행한 경우:
- 제2장 검사료에 분류된 진단검사 및 병리검사 수가를 활용하여 산정합니다.
5. 대상별 시사점 및 요약
- 행정전문가 & 심평원 심사자: 치과 청구 건 심사 시 제10장 목록에 없는 행위더라도, 일반원칙 5호가 허용한 장 범위 내라면 제10장 산정지침 (1)에 따른 타 장 준용 청구가 정당한 산정 기준임을 확인해야 합니다.
- 의사·치과의사 & 의료인: 치과 진료 시 제10장에 국한되지 않고, 제1~9장 및 제16~20장에 수록된 공통 및 의과 급여 항목을 법적 테두리 안에서 적극적으로 활용할 수 있습니다.
- 일반 환자: 치과에서 치아 치료 외에도 마취, 혈액검사, 얼굴 상처 치료 등을 받았을 때 건강보험 급여 기준에 따라 합리적인 수가가 적용된다는 점을 이해할 수 있습니다.
📚 근거 규정 및 출처 (References)
- 공식 고시 및 지침서
- 고시명: 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
- 발행처: 건강보험심사평가원 발행 「건강보험요양급여비용」
- 관련 법령: 국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등) 및 동법 시행령 제21조
- 세부 관련 조항
- 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 > 제1부 행위 급여 일반원칙 > Ⅰ. 일반기준 5호
- “치과병원, 치과의원, 보건의료원(치과), 치과 진료과목이 있는 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원·요양병원·한방병원인 요양기관은 제2부 제1장 내지 제10장과 제16장 내지 제20장에 분류된 항목에 한하여 산정한다.”
- 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 > 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 > 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (1)
- “본장에 기재되지 아니한 치과진료영역의 행위에 대하여는 제2부 제1장 내지 제9장 및 제16장 내지 제20장에 의하여 산정한다.”
- 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 > 제1부 행위 급여 일반원칙 > Ⅰ. 일반기준 5호
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